Год выпуска: 2012
Автор: Б.Д. Цыганков, В.Я. Евтушенко
Жанр: Психиатрия
Формат: PDF
Качество: OCR
Описание: История болезни составляется на каждого больного, который находится в стационаре любого лечебного учреждения. К таким учреждениям относятся и психиатрические, психоневрологические и наркологические больницы, отделения или палаты. Если стремиться к точности формулировок, то надо отметить, что история болезни составляется и ведется не только на больных, но и на тех людей, кто помещен в стационар в целях обследования состояния здоровья и у кого пока еще не выявлено никакой патологии, а также на тех здоровых лиц, которых госпитализируют по их желанию в целях обеспечения ухода за их родственниками. При этом вполне может случиться, что за весь период стационарного исследования болезнь у этих людей не будет найдена, и они будут выписаны из больницы с диагнозом «здоров» (или «психически здоров»). Поэтому название «история болезни» — достаточно условное. Современное название истории болезни «Медицинская карта стационарного больного» условно в такой же мере, поскольку подобная карта заводится на всех, помещенных в стационар, а не только на больных.
В истории болезни ведутся записи, фиксирующие результаты медицинского обследования состояния здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных исследований, данные медицинского наблюдения за состоянием пациента в течение всего времени его пребывания в стационаре. Поэтому история болезни оказывается тем медицинским документом, который содержит сведения, характеризующие состояние здоровья находившегося в стационаре человека и выявленные у него болезненные расстройства. Эти сведения служат основанием для постановки диагноза болезни, оценки трудоспособности пациента, определения его профессиональной пригодности, решения возникающих социальных проблем. Материалы стационарной истории болезни являются источником информации для амбулаторного врача в случаях, когда бывает необходимо последующее амбулаторное лечение или диспансерное наблюдение. История болезни нередко приобщается к уголовным или гражданским делам и тогда она становится материалом для судебно-медицинской экспертизы и выступает, как юридический документ. Поэтому все записи в истории болезни надо вести тщательно и настолько подробно, чтобы на основании их данных можно было бы уверенно судить о качестве и своевременности проведенного клинического исследования, о консультациях смежных специалистов, об обоснованности и сроках установления клинического диагноза, адекватности проводимой терапии, достижении поставленных целей. Необходимо помнить, что в случаях конфликтов российские суды оценивают ненадлежащее оформление первичной медицинской документации в пользу пациентов.
Правильное ведение истории болезни имеет для врача еще и большое учебно-воспитательное и научное значение. История болезни приучает врача к систематическому наблюдению, развивает у него клиническое мышление, укрепляет в нем чувство ответственности. История болезни — это и важный документ для изучения различных форм клинической патологии в области психиатрии и наркологии. Сопоставление историй болезни разных больных при достаточно точном и квалифицированном ведении этого документа позволяет пополнять наши знания в области изучаемой патологии, делать объективные и доказательные научные, статистические выводы и принимать нужные организационные решения.
Порядок оформления и ведения истории болезни определен рядом нормативно-правовых документов, ссылки на которые приводятся по тексту изложения материала. В тех случаях, которые не регулируются такими документами, приходится опираться на сложившуюся практику. На юридическом языке это называется «обычай делового оборота» или «обычно предъявляемые требования» (статьи 5 и 309 ГК РФ). Сюда относятся сложившиеся и широко применяемые правила поведения, не преду смотренные законодательством, независимо от того, зафиксированы ли они в каком-либо документе. Обычай делового оборота в медицине — это различные источники медицинских знаний (учебники, монографии, руководства для врачей, справочники по отдельным дисциплинам, журнальные статьи и т.п. материалы).
Руководство «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре» предназначено для врачей-психиатров и организаторов здравоохранения Москвы и других регионов, проходящих обучение в системе последипломного образования.