Год выпуска: 2007
Автор: Ташлыков В. А., Ковпак Д. В.
Жанр: Психология
Формат: PDF
Качество: Отсканированные страницы
Описание: Врач-терапевт ежедневно в своей практической работе сталкивается с проявлениями тревоги у пациентов с различными заболеваниями. Тревога в жизни современного человека — распространенное переживание. У здоровых людей тревога — временное и полезное чувство, которое появляется в ситуациях внешней угрозы, неопределенности, возрастает в условиях дефицита времени и информации. Эволюционное значение тревоги заключается в мобилизации организма в экстремальных ситуациях. Нормальная (адаптивная) тревога субъективно переживается как состояние психического дискомфорта (напряженность, сомнения, неприятные предчувствия), связанного обычно с неопределенностью перспектив быстрого разрешения какой-либо трудной ситуации. Определенный уровень тревоги необходим для нормальной жизнедеятельности человека.
Она серьезно не нарушает жизненную деятельность человека. Развитие патологической тревоги связано не столько с внешними обстоятельствами, сколько с психологическими и физиологическими причинами. Такая тревога не имеет отношения к реальной угрозе и неадекватна значимости ситуации, в которой возникает. Патологическая тревога ухудшает качество жизни пациента, сопровождается развитием чувства беспомощности, ожиданием неприятностей и бед, неуверенностью и нерешительностью, что может значительно ограничивать деятельность человека.
Клиническая картина патологической тревоги разнообразна, проявляясь как психическими, так и, даже преимущественно, соматовегетативными симптомами. В зависимости от характера проявлений и особенностей возникновения выделяют два основных типа патологической тревоги: приступообразная (пароксизмальная) — паническое расстройство (по МКБ-10 код — F41.0) и постоянная (хроническая) — генерализованное тревожное расстройство (по МКБ-10 код — F 41.1). Достаточно часто встречаются легкие и умеренно выраженные тревожные нарушения в рамках ситуационных и нозогенных расстройств адаптации личности (F43.2) больных соматическими заболеваниями, органическое тревожное расстройство (F 06.5). Реже врачу-терапевту приходится встречаться с тревожными расстройствами при шизофрении и других психических заболеваниях. Наиболее выраженным, ярким проявлением патологической тревоги и связанной с нею вегетативной дисфункцией, вызывающим психосоциальную дезадаптацию у больного, а также диагностические и терапевтические проблемы для врача, является паническое расстройство (далее — ПР), основным признаком которого являются приступы выраженной тревоги (паники). Термин «паника» связан с именем вызывающего ужас в соответствии с мифом своим видом древнегреческого божества природы Пана. Тревога сопровождает многие соматические заболевания или имитирует их симптомы, поэтому врачу любой специальности важно иметь навыки выявления тревожных состояний и знать, как помочь таким пациентам. Для пациента эти ситуации представляют наибольшие проблемы с точки зрения субъективной тяжести симптомов, неизбежно возникающего чувства страха и тревоги, ожидания повторных приступов и наступающим в связи с этим снижением качества жизни. Не меньшие сложности испытывает и врач-терапевт перед больным с подобной симптоматикой, как правило, с выраженной эмоциональной окраской, особенно при недостаточном знакомстве с этими расстройствами и затруднении дать адекватную клиническую и прогностическую оценку данным проявлениям.
Проблема панического расстройства (ПР) активно разрабатывается и освещается в научной литературе главным образом невропатологами и психиатрами. Исследования невропатологов касались преимущественно вегетативной, а психиатров — тревожной составляющей. ПР в настоящее время является достаточно изученной в мировой психиатрии и относительно непривычной для отечественных врачей диагностической категорией (несмотря на многолетнюю историю изучения российскими психиатрами и неврологами и внедрение МКБ-10). До публикации в 1980 году в США классификации DSM-3 паническое и генерализованное тревожное расстройство рассматривали как единое заболевание, называемое «неврозом тревоги». 3. Фрейд предложил такое название и выделил этот вид невроза среди актуальных неврозов (неврастения, невроз тревоги, ипохондрия). Выделение ПР как эпизодической парок-сизмальной тревоги в отдельную диагностическую категорию было обусловлено следующими причинами: повторяемостью непредсказуемых приступов тревоги (паники); появлением тревоги ожидания в «межприступном периоде» и частым развитием вторичной агорафобии; повышенным наследственно-генетическим риском развития ПР; выраженной связью с депрессией и алкоголизмом; частым наличием пролапса митрального клапана; провокацией приступов паники лактатом натрия и углекислым газом; высокой эффективностью антидепрессантов по сравнению с анксиолитиками.
Вместе с тем нельзя сказать, что нарушения, описываемые в рамках синдрома «панического расстройства» (ПР), являются чем-то принципиально новым для отечественной медицины. В рамках традиционного нозологического подхода паническое расстройство описывалось (обычно при неврозах) в качестве «вегетативных кризов» (чаще симпатикотонических, реже смешанных и редко — вагоинсулярных), в структуру которых включались состояния тревоги и страха. Отмечалось, что при повторении криза к нему нередко присоединяются агорафобия, кардиофобия, инсультофобия. При этом утверждалась «первичность» вегетативных нарушений и беспредметной «протопатической» тревоги и «вторичность» по отношению к последним фобиям. Таким образом, симптомокомплекс ПР изучался отечественными психиатрами, невропатологами и терапевтами, описывался как пароксизмальные расстройства с тревогой, вегетативными расстройствами, фобиями и оценивался в рамках невротической или «неврозоподобной» симптоматики. ПР часто определялось как «вегетативный криз», «гипоталамический или диэнцефальный приступ», «нейроциркуляторная астения или дистония» и лечилось неврологами и интернистами. Панический невроз в рамках МКБ-9 определялся как невроз тревоги (страха), и лечение проводилось психиатрами и психотерапевтами.
В то же время интернисты значительно хуже знакомы с этой проблемой или имеют отрывочную и, в известной степени, устаревшую информацию. ПР часто расцениваются ими как вегетативно-сосудистые кризы, нейроциркуляторная дистония. Между тем именно к терапевтам обращаются эти пациенты на разных этапах медицинского обслуживания («скорая помощь», поликлиника, стационар).
При расспросе больных обращает внимание, что различные жалобы на нарушения ритма сердца, нехватку воздуха, боли и т. д. излагаются образно, драматизировано, с яркой эмоциональной окраской. В связи с тем, что эти больные активно ищут врачебную помощь и привержены к различным исследованиям, они имеют богатый опыт общения с врачами разных специальностей, подвергаются многочисленным, нередко повторным обследованиям, им назначаются различные «лекарственные препараты. Таким образом, больные становятся зависимыми от перманентных диагностических исследований и часто меняющихся врачебных назначений. Создается ситуация, которую можно характеризовать следующим образом: много жалоб, много врачей специалистов, много диагнозов, много лекарств, но неудовлетворительные результаты лечения.
Испытывая неприятные ощущения, чувство страха, а главное, убежденные в серьезности своего заболевания и тяжести состояния, больные часто прибегают к вызовам «скорой помощи». Во многих случаях больные госпитализируются, и не без оснований, поскольку не всегда просто однозначно трактовать клиническую симптоматику и решить вопрос о диагнозе, а следовательно, и о соответствующей терапии. В стационаре трудности диагностики и лечения сохраняются. Несмотря на то что в большинстве случаев уже при первичном осмотре у врача может сложиться впечатление о так называемых функциональных нарушениях, оно должно найти подтверждение. Для этого, прежде всего, необходимо исключение таких заболеваний, как ИБС, заболеваний желудочно-кишечного тракта, других органов и систем, имеющих определенный морфологический субстрат (органические заболевания). Диагностические и лечебные трудности усугубляются еще и тем, что наличие функциональных нарушений не исключает органической патологии. С учетом этих трудностей при паническом расстройстве важна негативная (наличие или отсутствие симптомов органического заболевания) и позитивная (критерии панического расстройства, симптомы невротического уровня, психотравмирующие стрессы и внутренние конфликты личности) диагностика.
Своевременная и адекватная медицинская помощь пациентам с ПР в виде сочетания медикаментозного и психотерапевтического лечения дает наиболее высокий терапевтический эффект. В настоящее время имеются достаточно эффективные антипанические антидепрессанты, прежде всего, из группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотони-на) и анксиолитики. Применение данных психотропных препаратов снижает интенсивность панических атак и способствует успешному проведению психотерапии. Однако одно лишь медикаментозное лечение бывает неэффективным или его хорошие результаты нестойки. Высокую эффективность доказали методы когнитивно-поведенческой, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, гипнотерапии. В настоящее время в практике терапии ПР существенным является применение интегративных и краткосрочных методов психотерапии. При одновременном использовании психотропных препаратов.
Знание врачами общей практики, а именно к специалистам первичного звена медицинской помощи первоначально обращаются пациенты с этим видом патологии, клинических проявлений и факторов развития ПР, алгоритма его диагностики позволяет своевременно определять данное заболевание и начинать адекватное лечение. Расширение представлений терапевта о современных антидепрессантах и анксиолитиках, обладающих антипаническим действием позволит терапевту в легких случаях ПР проводить эффективную медикаментозную терапию, а при более сложном течении заболевания успешно взаимодействовать с психотерапевтом в процессе лечения таких пациентов.
Учебное пособие «Паническое расстройство в практике терапевта» предназначено для терапевтов и врачей других специальностей, преподавателей и студентов высших курсов медицинских вузов.